Demande de devis sur les complémentaires "Santé"

Oui, je souhaite recevoir un tarif, sans engagement de ma part, sur les complémentaires santé proposées par les partenaires du CAM

Chef de famille :	Mr Mme Mle (Nom et Prénom)
Adresse :	Code Postal : Ville :
Coordonnées téléphoniques :	Tél : Fax : Portable :
E-mail :
Composition de votre famille :	Vous : Date de naissance : Conjoint : Date de naissance : 1 er enfant : Date de naissance : 2 ème enfant : Date de naissance : 3 ème enfant : Date de naissance : Si plus de 3 enfants, indiquer le nombre total d'enfants à charge :
Pour mieux vous connaître (et adapter notre devis en fonction de vos besoins)	Etes vous client "le cam" (éditions ou assurance responsabilité civile) ? ? oui non Avez vous une mutuelle actuellement ? ? oui non Type de garanties souhaitées ? ? simple (100 % SS par exemple) avec de bons remboursements avec de très bons remboursements partout Votre régime sécurité sociale ? ? commerçants ou artisans : régime RAM commerçants ou artisans : autre régime agricole (MSA) salarié (cpam) Celui de votre conjoint ? ? commerçants / artisans : régime RAM commerçants / artisans : autre régime agricole (MSA) salarié (cpam)
Quels autres produits d'assurance pourraient vous intéresser ?	Choisissez dans le menu ci-contre ? ? voiture capital décès retraite commerçant indemnités journalières en cas de maladie assurance commerce assurance habitation Ou préciser si absent du menu :
	Pour une réponse rapide, n'oubliez pas de bien indiquer votre email !
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	LE CAM - BP.42 - 13832 CHATEAURENARD Tél. 04 90 90 18 00 - Fax : 04 90 94 04 35 - contact par E-mail